Pomoc Marywilska

* Imię i nazwisko wnioskującego

* Nazwa wnioskującego

* NIP Wnioskującego

Adres do doręczeń miasto

Adres do doręczeń kod pocztowy

Adres do doręczeń ulica

* Numer rachunku bankowego Wnioskującego

Oświadczam, iż podany rachunek jest rachunkiem Wnioskodawcy*

Kontakt do osoby reprezentującej Beneficjenta lub do Beneficjenta bezpośrednio

* Imię Nazwisko

Adres e-mail

* Numer telefonu

Dokument – na dodatkowe pliki np. pełnomocnictwo

* Dokument – umowa najmu lub inny dokument z treści którego wynika, że Wnioskodawca jest przedsiębiorcą poszkodowanym w wyniku pożaru Kompleksu Handlowego Marywilska 44 w Warszawie.

Oświadczam, że wskazane przeze mnie dane są prawdziwe.*

Oświadczam świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.*

Oświadczam, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Agencji Rozwoju Przemysłu z siedzibą w Warszawie, ul. Nowy Świat 6/12, 00-400 Warszawa, na zasadach określonych w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tzw. RODO) moich danych osobowych zawartych w Formularzu zgłoszenia związanego ze zgłoszeniem mojego udziału w programie przyznawania pomocy finansowej dla osób fizycznych, prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą, poszkodowanych w wyniku pożaru Kompleksu Handlowego Marywilska 44 w Warszawie na warunkach i w celu wskazanych w Klauzuli RODO Fundacji Agencji Rozwoju Przemysłu.*

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy*, że powyższa zgoda może zostać wycofana w każdym czasie poprzez złożenie oświadczenia odpowiedniej treści, w formie umożliwiającej potwierdzenie tożsamości osoby składającej oświadczenie na adres pomoc.marywilska@fundacja.arp.pl Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem czynności przetwarzania dokonanych na podstawie wcześniej udzielonej zgody.*